Интеграция психосоматических концепций

Несмотря на различия изложенных взглядов на механизмы формирования психосоматических расстройств, все описанные выше концепции в той или иной мере справедливы. Причина же такого многообразия моделей в том, что каждая из них акцентирует внимание лишь на отдельных элементах такого сложного и разностороннего процесса, как взаимодействие тела и психики.

С точки зрения сомато-центрированного подхода в психотерапии и психологии, психогенные и психосоматические заболевания сближаются друг с другом. Как при тех, так и при других в облигатном порядке существуют и психоэмоциональные, и соматические расстройства, просто приоритеты их чередуются. При психогенных заболеваниях на первое место выходят психоэмоциональные проблемы, при болезнях психосоматических — соответственно телесные нарушения. Для объяснения причин психосоматических расстройств описанные выше разнородные представления в настоящее время объединяются в рамках многофакторного подхода. Так, Ю. М.Губачев и Е. М.Стабровский (1981) выделяют такие основные варианты развития психосоматических заболеваний, как:

1) ситуационный вариант — является первично-психогенным, основную роль в развитии заболевания играет острая или хроническая психотравма;

2) личностный вариант — главную роль играют личностные особенности, затрудняющие адаптацию человека, создающие предрасположенность к телесной проекции психологических проблем.

Формирование расстройств психогенных, личностных связано с внутрипсихическим конфликтом. Роль внутреннего конфликта как основы невроза была подробно рассмотрена еще в работах К. Хорни. Как упоминалось, ей были выделены 3 типа основных личностных отношений (аттитюдов), которые в норме уравновешивают друг друга. Одностороннее преобладание одного из них приводит к дисгармоничной структуре личности, внутреннему конфликту, а вкупе с базовым чувством тревоги и неудовлетворенной потребностью в безопасности — к неврозу:

А) Стремление «к людям» — потребность во внимании окружающих, в их признании, в любви и уважении. Чрезмерная выраженность данного аттитюда ведет к развитию личностных нарушений по типу зависимости или демонстративности.

Б) Стремление «против людей» — желание подчинять окружающих удовлетворению собственных потребностей, управлять ими, иначе — жажда власти. Усиление данного аттитюда влечет за собой формирование агрессивных, антисоциальных личностных расстройств.

В) Стремление «от людей» — тенденция к замкнутости, интровертированности. В случае одностороннего преобладания — избегание социальных контактов, отгороженность.

С клинической точки зрения это соответствует основным вариантам внутрипсихического конфликта, выделенным В. М.Мясищевым: (1) истерическим, (2) неврастеническим и (3) обсессивно-психастеническим. Сходный принцип лежит в основе классификации личностных расстройств по МКБ-10 и DSM-IV, согласно которой выделяются 3 группы расстройств — кластер А (параноидные, шизоидные и шизотипические расстройства); кластер В (гистрионические, нарциссические, пограничные, антисоциальные расстройства) и кластер С (обсессивно-компульсивные расстройства, а также расстройства по типу избегания и зависимости). Для подхода нейрофизиологического, рассматривающего эти конфликты с точки зрения динамики межполушарной асимметрии, они связаны с тремя вариантами формирования устойчивого патологического состояния — соответственно правополушарным, смешанным и левополушарным.

Что же касается тех проблем, по поводу которых человек обращается за помощью к психотерапевту, то, большинство из них, как справедливо указывает В. В.Макаров (2001), «можно свести к нескольким основным, глубинным». Техника подобного сведения частных проблем к общим подробно рассмотрена в методе «кристаллизации проблем» В. В.Макарова и включает упрощение проблемы, отделение ее от личности, доведение проблемы до абсурда или до логического завершения, сведение проблем к внутриличностным, а также языковые замены, направленные на присвоение пациентом ответственности (как в гештальт-терапии). Почему возникает необходимость в подобном редактировании формулировки проблемы, в ее «кристаллизации»?

С одной стороны, стремление к рационалистичному упрощению отражает в целом привычный для человека поиск простых решений сложных проблем. Последнее же является проявлением фундаментального психологического принципа обработки информации — концептуализации. Как известно, человек не является бесстрастным «зеркалом», пассивно отражающим окружающий мир. Любая информация, им усвоенная, приобретает характер знания личностного. При этом человек производит переформулирование исходной информации, перевод ее на собственный, привычный язык. Завершается процесс переработки информации созданием ее индивидуализированного, компактного и наглядного внутреннего представления за счет обобщения, интеграции с жизненным опытом и ранее полученными теоретическими знаниями и «свертки» с формированием глобального образа — концептуальной модели (Welford A. T., 1961). В общем плане, именно нарушения нормального протекания этих когнитивных процессов приводят к нарушению адекватного психического отражения действительности и возникновению психологических проблем.

С другой стороны, сам человек осознает как внешние, так и зачастую внутренние проявления своего глубинного кризиса в искаженном виде, вследствие действия механизмов психологической защиты. Очевидно, что зачастую увидеть пути решения проблемы  препятствуют дезадаптивные убеждения. Образно говоря, выход из тупика всегда открыт, но сделать шаг в его сторону, разрешить себе воспользоваться этим путем к внутренней свободе человеку мешают его собственные психологические барьеры и ограничения, связанные с иррациональными запретами или с мнимой опасностью (так же, как затравленному охотниками волку — красные флажки). По выражению С. Кови (1996), «то, как мы видим проблему, и  есть проблема». Именно поэтому тот запрос, с которым пациент обращается к психотерапевту, необходимо переформулировать совместными усилиями обеих сторон.

По той же причине переформулирование проблемы само по себе оказывает психокоррекционное действие. Помимо упомянутого метода «кристаллизации проблем», можно сослаться на используемое в гештальттерапии так называемого позитивное переименование, а в психотехниках личностного роста (методика СИМОРОН) — присваивание «временного» (функционального, ролевого) имени. На психофизиологическом уровне, в основе достигаемого эффекта лежит выход из замкнутого «порочного круга», или «проторенного пути» тех нейронных цепочек, в которых циркулируют негативные мысли и зарождаются отрицательные эмоции (очага устойчивого патологического состояния по Н. П.Бехтеревой). Происходит это вследствие изменения вербального компонента сложившейся в мозге функциональной структуры, связанной с психологической проблемой. Тем самым изменяется проекция на эту структуру функциональной асиметрии полушарий мозга, их относительная значимость в поддержании очага устойчивого патологического состояния. Очень важно здесь изменение вербального представления проблемы с точки зрения правого полушария, на его языке. Правополушарные речевые механизмы, как известно, остаются на детском уровне развития. Они представляют собой уязвимое звено психики, с которым связано формирование проблем, и в то же время — каналом для суггестии. Соответственно для продуктивного использования этих механизмов в целях психокоррекции важна возрастная регрессия.

Близкими к «кристаллизации» подходами к детализации психологической проблемы являются выявление лежащих в ее основе мета-программ и базовых убеждений (НЛП), жизненных установок и сценариев (трансактный анализ), ведущих подсознательных убеждений (BID, в IDEAL-методе Ч. К.Тойча), или выявление центральной конфликтной темы отношений (CCRT, по Л. Люборски, в современном психоанализе). В гештальттерапии значимость выявления глубинного содержания, «ядра» проблемы связывается с представлением о том, что «в центре каждого невроза находится некое ядро, которое не поддается лечению. Однако, энергию вокруг этого ядра можно реорганизовать и направить в социально полезное русло» (Перлз Ф., 1992). И именно в психотерапии телесной соответствующее «ядро» проблемы обнаруживается на самом глубинном, телесно-физиологическом уровне.

В психокоррекционных методах используются различные подходы к концептуализации психологических проблем. Это сведение частных проблем к более общим, универсальным либо по форме — различным вариантам нарушения границы контакта по Ф. Перлзу (или, в формулировке М. П.Папуша — универсальным невротическим механизмам), либо по содержанию — к так называемым экзистенциальным проблемам (см. табл. ХХ). Здесь необходимо опять же сослаться на мнение В. В.Макарова (2001): «…скорее всего, все [психологические — прим. наше] проблемы могут сводиться к экзистенциальным». Это — то, что касается проблем, входящих в компетенцию психотерапии. Что же касается самостоятельной работы человека на собой, личностного роста, то последний уже изначально направлен в общем смысле на решение базисных психологических проблем, классификация которых рассматривается в экзистенциальной психотерапии (И. Ялом, Р. Мэй). Глубинный психобиологический смысл этих универсальных проблем и их взаимосвязь с проблемами частными, служащими наиболее частыми причинами обращения к психотерапевту (невротические синдромы, личностные расстройства), показаны в нижеследующей таблице.

Таблица 4. Экзистенциальный и психобиологический смысл наиболее распространенных психологических проблем.

Сведение всего многообразия психологических проблем к базовым, экзистенциальным способствует снижению интенсивности связанных с ними негативных эмоциональных переживаний, помогает устранению самих проблем. Это происходит за счет эффекта «универсальности», связанного с чувством общности (А. Адлер) и механизмами социального подражания («в самом деле, если это есть буквально у каждого… если все как-то приспосабливаются… и мне можно успокоиться…»), отыскания в проблеме приспособительного смысла и редукции тревоги.

В той или иной форме работа с перечисленными базовыми проблемами используется в различных методах психотерапии, помимо экзистенциальной. Иногда это происходит в неявном виде, чаще же внимание акцентируется преимущественно на какой-либо одной разновидности экзистенциальных проблем. Так, классический психоанализ и семейная психотерапия во главу угла ставят проблемы одиночества и межличностных отношений; проблема отношения к смерти подробно прорабатывается трансперсональной психотерапией и, естественно, танатотерапией; проблема жизненного смысла лежит в основе логотерапии В. Франкла; проблема ответственности и «бегства» от свободы — гуманистического психоанализа Э. Фромма. В телесной же психокоррекции все эти проблемы рассматриваются вместе с их соматической «привязкой».

Так, сходная классификация проблем пациента предложена В. Ю.Баскаковым (цит. по Газаровой Е., 2002): с проблемой поиска жизненного смысла и сопутствующей ей гиперрефлексией связаны дискомфортные телесные ощущения в области головы; проблема одиночества может охватывать как социальные контакты (дискомфортные ощущения в области рук, плечевого пояса), так и сексуальность (соматические проблемы в области таза); проблемы ответственности, связанные с инфантильностью и поиском поддержки, на телесном уровне предстают как проблемы опор (с локализацией мышечного напряжения и болезненных ощущений в ногах). По нашему опыту, с проблемой ответственности также нередко связаны болезненные ощущения в области задней поверхности шеи и затылка. Что же касается проблемы страха смерти, то она может быть связана с разнообразными ощущениями, в том числе с телесной диссоциацией (последнее используется в танатотерапии).

Многие модели в той или иной мере рассматривают психосоматические нарушения как регресс к инфантильным механизмам психики, то есть по сути проявления возрастной регрессии. Подчеркнем, что важнейшее положение этих моделей — именно то, что соматизированные эмоции связаны с инфантильными реакциями, которые относятся к наиболее раннему периоду психического развития. Напомним, что именно на работу с подобными телесными эквивалентами эмоций направлены техники сомато-центрированной психотерапии. Практическое следствие — то, что глубина возрастной регрессии в ходе телесно-психотерапевтических сеансов в сравнении с другими методами психотерапии является наибольшей (Krens I., 1999); потому-то именно телесная психотерапия и позволяет осуществлять коррекцию на самых глубинных слоях психики. Сюда относятся в первую очередь такие уровни организации личности, как уровень идентичности и духовности (по Г. Бейтсону). Здесь сближаются психотерапевтический и духовно-религиозный подходы к психологической помощи. Еще В. Райх обнаружил, что испытывая регрессию в процессе вегетотерапии, пациенты вспоминают, как «будучи маленькими детьми, ощущали себя единым целым с миром, со всем, что их окружало, как чувствовали себя «живыми» и как в конце концов это было уничтожено и сломано воспитанием. В расщеплении единства телесного ощущения… и в постоянном стремлении заново обрести контакт с самим собой и миром лежат субъективные корни всех религий… «Бог» является мистическим представлением о вегетативном созвучии «Я» с природой».

Очевидно, что к пониманию психологических основ духовности, способности человеческого «Я» к восприятию надличного — того, что лежит за границами узких рамок индивидуального сознания, необходимо подойти с точки зрения психологии развития. Первым опытом духовных переживаний в этом смысле является ощущение грудным ребенком симбиотического единства с матерью (или лицом, осуществляющим уход за ним). Для первоначального — «правополушарного»», еще невербального детского сознания общение с тем окружением, которое для него является чем-то высшим и выходящим за пределы его робкого осознавания, происходит на инстинктивном уровне. Выражая свои потребности с помощью инстинктивной телесной и голосовой коммуникации, ребенок получает естественный опыт того, как это непостижимое и всесильное окружение откликается на его призыв и берет на себя заботу о нем, о его безопасности, насыщении и комфорте. Именно таким образом, на уровне импринтинга, закладываются те психофизиологические основы духовности, к которым впоследствии обращаются и религиозное чувство, и потребность в духовной близости и эмоциональном слиянии с другими людьми (играющая большую роль в механизмах социализации), и потребность в заполнении экзистенциального вакуума и развеивании страха одиночества, беспомощности, рождения/смерти и других фундаментальных человеческих проблем, удовлетворять которую собственно и призвана психотерапия.