Виталий Леонидович Минутко – руководитель клиники «Психическое здоровье», доктор медицинских наук, врач-психиатр, психотерапевт, нарколог высшей категории

 

Неправильное питание

Расстройства пищевого поведения

Курск: ОАО «ИПП «Курск», 2009. – 200 с.

Отрывок из книги

Прогноз при лечении булимии нервоза в общем благоприятен, значительные трудности лечения встречаются при низкой самооценке и выраженных расстройствах личности. По статистическим данным полное выздоровление от булимии возможно у 52% (от 50 до 70%), частичная ремиссия наступает у 30%, 9% больных – несмотря на лечение – сохраняют симптомы этого психического расстройства. В то же время рецидивы при булимии отмечаются в интервале от 6 месяцев в 30% и 50% случаев соответственно.

Несомненно, что лечение часто сочетающихся с булимией психических расстройств заметно улучшает показатели терапии последней.

Общие принципы лечения булимии нервоза:

1)     Всесторонняя оценка соматического, неврологического и психического статуса;

2)     Стабилизация соматических показателей, особенно на первом этапе терапии;

3)     Преимущественно амбулаторное лечение;

4)     Комбинированный (системный) подход к лечению (психотерапевтический, медикаментозный и не медикаментозный); амбулаторный и стационарный;

5)     Прекращение ограничений с помощью строгого соблюдения диеты;

6)     Усиление контроля за эпизодами обжорства и следующей за ними провокации рвоты;

7)     Идентификация негативных эмоциональных состояний, возникающих в связи с приемом пищи или его последствиями;

8)     Борьба с попыткой избежать ситуаций, в которых возможно появление депрессивных реакций;

9)     Не рекомендуется лечение исключительно диетотерапией или только коррекцией поведения.

Показания к стационарному лечению больных булимией невроза:

1)     Суицидальные мысли;

2)     Тяжелая депрессия;

3)     Выраженные соматические нарушения;

4)     Резистентные случаи течения булимии;

5)     Беременность (увеличение степени риска стационарного аборта).

Фармакологическая терапия

Большинство исследователей полагает, что психофармакологическое лечение расстройств пищевого поведения более эффективно при нервной булимии, чем при нервной анорексии, ожирение при «болезни, характеризующейся периодически возникающими приступами переедания».

По мнению некоторых авторов, сочетание фармакологической терапией с психотерапией уменьшает выраженность и частоту приступов обжорства, но не влияет на частоту достижения ремиссии через короткий срок.

Показания к назначению антидепрессантов при нервной булимии:

1)     Наследственная отягощенность аффективным расстройствами;

2)     Наличие в клинической картине заболевания выраженных проявлений депрессии;

3)     Отсутствие эффективности от индивидуальной и групповой познавательно-поведенческой терапии;

4)     Большая давность заболевания.

Краткосрочный курс терапии антидепрессантами ослабляет выраженность симптомов нервной булимии, однако, слишком продолжительное лечение этими препаратами может быть неэффективным. По мнению других авторов, фармакологическое лечение булимии должно продолжаться не менее года.

В литературе можно встретить статистические данные, свидетельствующие, что антидепрессанты уменьшают проявления депрессии и компенсаторного поведения, в частности, частоту провокации рвоты.

По мнению отдельных авторов, прием антидепрессантов может быть полезен на первом этапе терапии булимии.

Трициклические антидепрессанты не рекомендуется назначать при булимии в связи с их отрицательным влиянием на обмен электролитов и ЭКГ, а также другие побочные эффекты. Также не рекомендуется назначение пациентам более одного антидепрессанта. Ингибиторы моноамиксидиазы (ИМАО) из-за серьезных побочных эффектов назначают крайне редко, ограничиваясь теми редкими случаями, где отмечается выраженная дневная сонливость.

Из антидепрессантов для лечения булимии наиболее часто назначаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые относятся к препаратам первой линии.

С 1996 года для лечения булимии нервоза стали использовать флуоксетин. В настоящее время его рекомендуется применять при этой патологии в достаточно высоких дозах (до 60 мг.), несколько реже используется циталопрам и сертралин.

Препараты СИОЗС снижают частоту периодов обжорства на 50-75%. Особенно заметен эффект СИОЗС в первые несколько недель терапии по отношению к тем симптомам булимии, которые наиболее тесно связаны с депрессивной симптоматикой.

Некоторые исследователи рекомендуют при лечении булимии назначать моклобемид в дозе 600 мг/сутки, однако, эффективность этого препарата по сравнению с СИОЗС невысока. Кроме того, данный препарат требует существенных ограничений в диете.

Бупропион не рекомендуется использовать в связи с возможными осложнениями, возникающими на фоне приемов препаратов (судорожный синдром).

Отмечено, что препараты лития и антиконвульсанты (карбамазепин или фенитоин) могут помочь некоторым группам пациентов, страдающим булимией, особенно тем, которые имеют отклонения на ЭЭГ.

Вероятно, некоторые противосудорожные препараты, например, топирмат, способны отчасти редуцировать приступы обжорства и использование средств очищения пищеварительного тракта (Hedges D. et al., 2003)

При приеме антиконвульсантов необходимо контролировать концентрацию этих препаратов в плазме крови.

В литературе некоторыми исследователями отмечен позитивный эффект в отношении эпизодов преедания и компинсаторных форм поведения при булимии таких препаратов, как налтрексон (антогонист опиатов) и ондансетрон, последний препарат является антагонистом 5-НТ3-рецепторов и способен сократить количество эпизодов переедания.

Психотерапия

Оптимальным психотерапевтическим методом лечения нервной булимии считается когнитивно-бихевиоральная терапия (познавательно-поведенческая). Особое значение придается поведенческим техникам, основанным на позитивном подкреплении правильного поведения.

Многочисленные исследования показывают, что познавательно-поведенческая терапия имеет несомненное преимущество перед другими методами психотерапии, она хорошо структурирована, ограничена во времени и по сравнению с психоанализом более дешевая. Кроме того, ряд авторов полагает, что познавательно-поведенческая терапия превосходит и медикаментозное лечение (Уилсон Т., Пайк К., 2008). Отметим, что многие пациентки негативно относятся к приему препаратов.

Несмотря на явную эффективность индивидуальной познавательно-поведенческой терапии при нервной булимии, часть ее симптомов, особенно полный отказ от обжорства или компенсаторного поведения, оказывается устойчивой к приему препаратов.

Несмотря на явную эффективность индивидуальной индивидуальной познавательной поведенческой терапии при нервной булимии, часть ее симптомов, особенно полный отказ от обжорства или компенсаторного поведения, оказывается устойчивой к этому методу лечения.

В последние годы за рубежом при лечении расстройств пищевого поведения и нервной булимии в частности, приобрела популярность т.н. диалектическая бихевиоральная терапия, предложенная M. Linehan (1993) для лечения больных с пограничным расстройством личности и склонностью к суицидальному поведению. Этот эклектичный метод психотерапии несмотря на то, что он построен на принципах когнитивной и бихевиоральной терапии, включает в себя положения и техники из учения Дзен Буддизма. По мнению ряда авторов, диалектическая бихевиоральная терапия положительно зарекомендовала себя при лечении пациентов, склонных к самоповреждению и устойчивых к другим методам психотерапии.

Интерперсональная терапия (межличностная, психоаналетически-ориентированная) также может быть эффективной, если применяется на протяжении длительного периода времени, ее эффект развивается значительно медленнее, чем при когнитивно-бихевиоральной терапии, однако, он может отказаться здесь более стойким.

В литературе можно встретить позитивную оценку сочетания познавательно-поведенческой и интерперсональной терапии.

Психотерапевтические методы лечения нервной булимии:

1)     Когнитивно-бихевиоральная терапия;

2)     Диалектическая бихевиоральная терапия;

3)     Психодинамическая терапия (интерперсональная терапия);

4)     Семейная психотерапия;

5)     Программа «двенадцать шагов»;

6)     Библиотерапия;

7)     Самообразование.

Руководства по самопомощи и библиотерапия могут помочь сформировать мотивацию больных к лечению, также психообразование (включая образование в отношении правильного питания) и поддержка группы выздоравливающих от булимии пациентов. Вообще групповая терапия с другими пациентками, страдающими булимией, считается более предпочтительной, чем индивидуальная. Однако нельзя недооценивать значимость семейной психотерапии, направленной на улучшение межличностных отношений в семье пациентки. Отметим, что систематических исследований эффективности семейной терапии при булимии не проводилось.

Модель когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) булимии была впервые разработана C. Faiburn (1981), который предположил, что данное психическое расстройство возникает из-за чрезмерной уверенности в том, что вес и формы тела являются основной для самосовершенствования, основными критериями успеха и достижений человека.

Когнитивно-бихевиоральная модель булимии нервоза предполагает значимость стереотипов определенного поведения, направленного на усиление контроля за весом и формами тела. К такому поведению относится превратившийся в ритуал процесс периодического и достаточно частого взвешивания, использование специальной широкой одежды, одновременно подчеркивающей выступы костей или стесняющей тело в некоторых его частях. Многочисленные исследования свидетельствуют, что степень выраженности контроля за формами тела зависит от строгости ограничения диеты.

C. Faiburn (1997) подчеркивал значение в патогенезе расстройств пищевого поведения низкой самооценки, часто встречающейся у больных, страдающих этой патологией.

Повторяющиеся попытки ограничений приема пищи создают условия для хронического стресса, запускают патологические стереотипы поведения и отчасти способствуют социально изоляции больных. Неспособность справиться с собой, как правило, усиливает выраженность и без того заниженной самооценки.

C Faiburn et al. (1993) для лечения нервной булимии считали необходимым проведение 19 индивидуальных сессий на протяжении 5 месяцев. Причем Весь процесс лечения разбивали на три этапа, каждый из которых предполагал свои цели.

Основные этапы когнитивно-бихевиоральной терапии нервной булимии (C. Faiburn et al., 1993):

1)     Построение оптимальных терапевтических отношений (рабочий альянс), ознакомление пациента с когнитивно-бехевиоральными моделями расстройств пищевого поведения и общими принципами терапии, формирование мотивации к прекращению соблюдения строгой диеты, коррекция представлений о психотерапии и ее целях, коррекция представлений о переедании;

2)     Анализ сложившихся паттернов пищевого поведения, разработка правильной диеты и правильного питания, включая питание в общественных местах;

3)     Профилактика рецидива, составление индивидуального плана профилактики рецидива нервной булимии.

На первом этапе терапии, по мнению автора, важно сформировать между пациентом и психотерапевтом оптимальные терапевтические отношения, при этом подробно ознакомив больного с КБ моделью расстройств пищевого поведения и терапевтической моделью КБТ. На этой фазе терапии важно убедить пациента прекратить соблюдение строгой и непродуктивной диеты, развенчать его ложные представления о целях психотерапии, поскольку многие больные убеждены, что она необходима для того, чтобы контролировать свой вес, не прибегая к рвоте или слабительным. Необходимо убедить пациента, что переедание не представляет большой опасности для организма и является нормальной физиологической реакцией, возникающей у человека или животных, особенно после продолжительного голодания.

На втором этапе лечения психотерапевт акцентирует внимание на сложившихся паттернах пищевого поведения пациента, правильной диете и возобновлении вариантов приема пищи, включая условия этого приема, например питание в общественных местах (кафе, рестораны).

Заключительная фаза терапии была направлена на профилактику рецидива нервной булимии, выбор тех приемов и техник, которые позволят пациенту избежать в ситуациях риска рецидив расстройства пищевого поведения. На данном этапе необходимо составление индивидуального плана профилактики рецидива заболевания.

Предложены различные варианты когнитивно-бихевиоральной терапии расстройств пищевого поведения и нервной булимии в частности S. Wonderlich (2004) рекомендует также подразделять процесс терапии на три фазы.

Начальная фаза – фаза нормализации пищевого поведения предназначена для обучения пациента навыкам контроля за своим пищевым поведением (мониторинг пищевого поведения), за стимулами, запускающими процесс переедания. Во время начальной фазы терапии необходимо учитывать амбивалентность чувств пациента, касающихся мотивации к началу лечения, особенности его личности. В контексте вышесказанного S. Wonderlich предлагает выделять несколько стилей поведения пациента: обсесивный, параноидный и избегающий. Важно предоставить ему информацию о негативном эффекте соблюдения строгой диеты и ограничения себя в питании.

Во время второй фазы терапии – «фазы когнитивного реструктурирования» — психотерапевт совместно с пациентом идентифицирует искаженные убеждения, проводит когнитивное реструктурирование, выявляет «ключи», необходимые для изменения патологических убеждений и неправильного поведения. Здесь также важную роль играет образование пациента, обучение его навыкам эффективного решения возникающих проблем, правильному поведению в ситуации стресса; формирование адекватного отношения к образу своего тела и его весу, тренинг уверенности в себе.

Третья фаза терапии направлена на профилактику рецидива расстройства пищевого поведения: образование в области рецидива и ремиссии заболевания, экспозиционная терапия, моделирующая рецидив, составление плана его профилактики и купирования.

В настоящее время принято считать, что познавательно-поведенческая терапия значительно уменьшает выраженность симптомов нервной булимии, а также таких обычно сопутствующих ей психических расстройств, как депрессия или личностные расстройства. Эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии более заметна в первые 20 недель терапии, однако, позже она существенно не отличается от результатов межличностной терапии (современный вариант психодинамической терапии).

Наиболее эффективной при нервной булимии считается структурированная интенсивная групповая терапия, причем познавательно-поведенческая терапия более эффективна, чем группы поддержки.

В то же время отдельные авторы полагают, что аутогенная тренировка может быть не менее эффективной, чем познавательно-поведенческая терапия.

По данным E. Chen et al. (2003), результаты индивидуальной терапии лучше, чем групповой. Однако некоторые немецкие врачи указывают на то, что ситуация индивидуальной терапии характеризуется мышлением типа «все или ничего», чрезмерной идеализацией психотерапевта, которая при малейшем разочаровании приводит к своей противоположности («кто меня понимает не совсем, тот меня совсем не понимает», «одна ошибка, и все пропало») (цит. по Б. Любан-Плоцца с соавт., 1996)

R. Palmer et al. (2002) рекомендуют регулярное консультирование больных нервной булимией по телефону, об эффективности CD-ROM программ обучения пишут Barra-Carril N. et al. (2004). Интересно отметить, что качественно составленные руководства для самостоятельной помощи больным булимией и членам их семей оказываются также достаточно эффективным инструментом лечения булимии.

Индивидуальная и групповая познавательно-поведенческая или межличностная терапия считаются более эффективными, чем семейная терапия.

В ряде случаев познавательно-поведенческую терапию следует сочетать с различными вариантами тренингов (тренинг уверенности в себе, когнитивный тренинг и др.). Особое значение в процессе лечения нервной булимии имеет так называемый “тренинг внимательности”, разработанный Linehan M. (1993) в рамках диалектической поведенческой терапии. По мнению некоторых авторов, использование «тренинга внимательности» для борьбы с негативным аффектом позволяет также скорректировать представления о негативном образе собственного тела.

Психотерапевты разных стран нередко предлагали свои модели лечения нервной булимии. В качестве примера приведем один из вариантов подобной электрической терапии булимии невроза, разработанный Н. Пезешкианом в рамках «позитивной психотерапии»

Н. Пезешкиан (1996) описывает пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при нервной булимии.

На первой ступени (наблюдение/дистанцирование) психотерапевт выявляет предшествующие симптомы и жалобы пациентки, его интересует где и как больная лечилась до момента обращения, какие разъяснения ей были даны в отношении болезни? На этой ступени, по мнению автора, важны позитивная интерпретация, фиксация первого появления симптомов, выявления факторов, способствующих началу заболевания транскультуральных аспектов. Вторая ступень представляет собой «инвентаризацию» событий жизни и актуального конфликта (Какие события произошли с пациенткой в последние 5-10 лет? Как они бы переработаны?). На этой ступени также выявляются микротравмы и модели для подражания». Третья ступень – «ситуативное ободрение» — была направлена на изучение того позитивного влияния, которое оказывали на пациентку и членов ее семьи события и «жизненные концепции». Здесь проводилось физикальное исследование, анализировалась диета, использовались релаксационные техники и «интервальный тренинг». На четвертой ступени – вербализации, решались текущие и ближайшие проблемы пациентки. Эти проблемы конкретезировались, вербализовались и обсуждались по установленным правилам (семейная группа, партнерская группа, профессиональная группа). Последняя пятая ступень была акцентирована на расширении системы целей пациентки.

Терапевтическая ценность подобной модели, как и большинства эклектичных моделей терапии булимии нервоза, выглядит сомнительной, по скольку результаты лечения не были подтверждены каким-либо статистическими исследованиями.

Лечебная физкультура

Принято считать, что больные булимией нервоза непродуманно и хаотично относятся к физической активности, то излишне усиливая ее, то, наоборот, ограничивая. Как правило, они переоценивают влияние физических нагрузок на все тела, неправильно из дозируют, зачастую перегружая себя физическими упражнениями. Обычно больные занимаются ими в одиночку, но могут посещать одновременно несколько групп по аэробике, каждый день совершать утомительные пробежки и при этом еще дополнительно заниматься физическими упражнениями в домашних условиях. Постепенно появляется потребность в больших физических нагрузках, появляется страх в связи с угрозой из прекращения, например, в случае необходимости лечения в условиях стационара. Однако позитивный эффект физической активности нивелируется эмоциональным напряжением и осложнениями, возникающими вследствие ее неправильного дозирования.

В то же время многие пациенты интуитивно приходят к пониманию значимости специальных физических упражнений, особенно в плане регуляции своей массы тела.

Вследствие вышесказанного, многие врачи полагают, что в терапевтические программы лечения булимии необходимо включать комплекс физических упражнений и что в процессе лечения обязательно участие специалиста по лечебной физкультуре.

Некоторые специалисты считают, что продуманная физическая активность и специальные физические упражнения могут быть полезны в качестве дополнения при лечении расстройств пищевого поведения и, в частности булимии нервоза. Кроме того, было обнаружено, что в период ремиссии пациенты более активно занимаются физическими упражнениями, чем во время рецидива болезни (Levine M. et al., 1996).

Замечено, что пациенты, практикующие специально физические упражнения, имеют более низкий вес и более хорошее настроение, чем низкие показатели выраженности симптомов депрессии и тревоги (Pendleton V. Et al., 2002).

В литературе можно встретить рекомендации по использованию при булимии нервоза как аэробных, так и не аэробных физических упражнений. Социальные формы физической активности: тренажерные залы, залы занятий аэробикой и др. – предпочтительны для больных булимией. Согласно некоторым источникам, специальные комплексы физических упражнений оказывается в ряде случаев даже более эффективными по сравнению с познавательно-поведенческой терапией. Отдельные авторы отмечают эффективность сауны и специальных термокостюмов при лечении расстройств пищевого поведения.

Лечение светом

Некоторые специалисты полагают, что булимию нервоза можно лечить с помощью краткосрочных сеансов фототерапии. Подчеркивается эффективность лечения этого расстройства пищевого поведения особенно в случае появления сезонных рецидивов заболевания, ночных эпизодов обжорства и некоторых атипичных форм течения булимии (Lam R., 1989). Внимательный анализ случаев эффективной терапии булимии выявляет наличие сопутствующего расстройства депрессивного спектра. С ослаблением выраженности симптомов депрессии также уменьшается тяжесть проявления нервоза.

Запишитесь на консультацию по телефону +7 (495) 234-92-21

Поделиться статьёй "Лечение нервной булимии"