Успех лечения зависит от того, удастся ли врачу установить хорошие взаимоотношения с пациентом, с тем чтобы заручиться его содействием. Добиться этого иногда бывает нелегко, особенно если приходится иметь дело с хронически больными, страдающими паранойей или же эмоционально безучастными, но, как правило, прогресс достигается мастерством и терпением. Важно ставить реальные задачи, особенно при лечении пациентов с наиболее тяжелыми нарушениями. Чрезмерно оптимистические, форсированные планы реабилитации могут привести к усугублению симптомов у больного и оказаться непосильным бременем для его родственников (если он лечится в домашних условиях).

Острая стадия заболевания

Лечение в больнице, как правило, необходимо и при первых эпизодах шизофрении, и при острых рецидивах. Госпитализация дает возможность тщательно оценить состояние больного и обеспечивает для него безопасную и спокойную обстановку. Кроме того, при этом получает на какое-то время передышку семья пациента, который зачастую невольно причиняет своим родственникам серьезные неприятности в период продромальных симптомов заболевания (см.: Johnstone et al. 1986). Значительные преимущества дает наблюдение, проводимое в течение нескольких дней без назначения лекарств, и если есть такая возможность, ее не следует упускать, хотя некоторым больным в состоянии острого расстройства может потребоваться немедленное лечение. Период, свободный от лекарств, позволяет тщательно оценить психическое состояние больного и его поведение, как было описано выше. Он также показывает, есть ли вероятность улучшения состояния и устранения психических и поведенческих нарушений просто вследствие перемены обстановки. Если признаков улучшения не наблюдается, следует назначить нейролептик, определив его дозу в зависимости от тяжести симптомов.

Существует широкий выбор лекарств, но клиницисту достаточно очень хорошо знать лишь несколько из них. Для больных с острыми расстройствами важно седативное действие хлорпромазина. Для менее возбужденных больных альтернативным средством является трифлуоперазин (стелазин, трифтазин. — Ред.), у которого слабее выражен седативный эффект. Хотя эти лекарства нужно давать только раз в день ввиду их продленного антипсихотического действия, часто более целесообразно назначать их дробными дозами. В этом случае более вероятно, что их быстро проявляющееся седативное действие скажется именно в тот момент, когда больной наиболее возбужден. Дозировку и распределение во времени приемов лекарственного препарата следует часто пересматривать совместно с персоналом отделения, приспосабливаясь к изменениям в состоянии больного. На этой стадии часто дают препараты внутрь, хотя при остро нарушенном поведении иногда могут потребоваться внутримышечные инъекции. Если есть сомнения в том, что больной проглатывает таблетки, можно давать лекарство в виде сиропа. Другие производные фенотиазина в равной степени эффективны, нет оснований отдавать предпочтение тому или иному препарату, так как они не обладают особыми преимуществами, если только не возникает проблем с индивидуальной переносимостью или побочными действиями (дополнительные рекомендации по применению нейролептических средств).

После первых дней продолжается терапия выбранным препаратом на протяжении нескольких недель, причем в этот период суточная доза остается стабильной и осуществляется постепенный переход на двухразовый прием или на однократную дачу всей дозы на ночь. Если появляются беспокоящие больного побочные эффекты в виде паркинсонизма, следует назначить антипаркинсонические препараты, но их прием не должен быть рутинным. Что касается таких симптомов, как возбуждение, беспокойство, раздражительность и бессонница, то они, как правило, устраняются в течение нескольких дней. Аффективные симптомы, бред и галлюцинации поддаются лечению медленнее, нередко сохраняясь от шести до восьми недель. Отсутствие улучшения на этой стадии наводит на мысль о неадекватной дозе или о том, что больной не принимает прописанных лекарств, хотя иногда встречаются случаи, резистентные к лечению, несмотря на все прилагаемые усилия. Как только появляются несомненные признаки устойчивого улучшения, дозу можно осторожно снижать, в то же время продолжая внимательно следить за состоянием пациента, чтобы не пропустить возможного возобновления симптомов. Эту пониженную дозу продолжают давать на следующем этапе.

В первые дни лечения врач должен собрать анамнез, опросив больного, его родственников и других информаторов, с тем чтобы составить представление о личности больного в период, предшествующий заболеванию, о преморбидной приспособляемости и социальных обстоятельствах, а также о любых преципитирующих заболевание факторах. За время, пока происходит постепенное смягчение симптоматики, врач должен наметить предварительный план дальнейшего лечения. Хотя на этой стадии трудно дать долгосрочный прогноз, следует сформировать суждение о вероятном ближайшем исходе, учитывая, насколько интенсивна реакция на лечение, как быстро она проявляется, и опираясь на факторы, перечисленные в табл. 9.8. Выработать такое мнение необходимо для того, чтобы решить, в какой степени больной будет нуждаться в наблюдении, поддержке и лечении после выписки, и в зависимости от этого составить реальные планы.

Последующее веление больных с «хорошим прогнозом»

Перенесшие первый эпизод шизофрении больные, чей ближайший прогноз считается хорошим, после выписки из больницы нуждаются в лечебных мероприятиях, осуществляемых в двух основных направлениях: первое — это прием лекарственных средств в постепенно снижающейся дозировке в течение по крайней мере трех месяцев; второе—соблюдение рекомендации избегать явно стрессовых ситуаций. На протяжении нескольких месяцев после прекращения приема лекарств и исчезновения симптомов врач регулярно осматривает больного в амбулаторных условиях. Затем можно дать умеренно оптимистический прогноз, но при этом следует быть осторожным и обязательно предупредить пациента и его близких о необходимости немедленно проконсультироваться с врачом при появлении малейших намеков на возобновление заболевания.

Последующее веление больных с «плохим прогнозом», но без серьезной социальной несостоятельности

В случаях, когда представляется вероятным рецидив заболевания в будущем, пациенту требуется постоянное наблюдение и, вероятно, профилактическая лекарственная терапия. При этом обычно лучше вводить соответствующие препараты (например, такие, как флуфеназин или флупентиксол деканоат) в форме инъекций, поскольку пероральные формы лекарств многие больные на протяжении длительного времени не принимают или принимают нерегулярно. Дозу, которая должна быть минимально необходимой для подавления симптомов, можно определить, осторожно изменяя ее величину и частоту приема и наблюдая за клиническим состоянием больного. У некоторых больных реакция на продолжительное лечение нейролептиками, даже в больших дозах, незначительна. Таким пациентам следует давать лекарство не непрерывно, а только при острых рецидивах (в таких случаях оно обычно активно действует).

Неясно, как долго следует продолжать профилактическое лечение нейролептиками. По крайней мере раз в год лечение надлежит пересматривать, принимая во внимание наряду с симптоматикой и побочные эффекты. Если возникает поздняя дискинезия, прием препаратов следует отменить; в противном случае необходимо всесторонне оценить баланс между пользой лечения и его вредными последствиями и найти наиболее приемлемое соотношение.

Независимо от того, проводится ли поддерживающая лекарственная терапия, нужно регулярно осматривать больного, оценивая его психический статус и социальную адаптацию. При необходимости следует посоветовать пациенту избегать стрессовых ситуаций, а также подсказать ему, как сократить количество времени, проводимого с семьей, если это возбуждает его эмоционально. Может также понадобиться помочь больному найти подходящее занятие. Основной объем лечения такого рода могут проводить психиатрические сестры, обслуживающие пациента по месту жительства, а социальные работники могут оказать содействие в осуществлении подобных мероприятий, не требующих применения лекарств. Самой сложной проблемой при проведении непрерывного лечения может оказаться тенденция больного уклоняться от него.

Больные с хроническим дефектом

Особенно тщательной разработки требуют программы последующего ведения больных с плохой социальной адаптацией и поведенческими дефектами, характерными для хронической шизофрении. Следует стараться как можно раньше выявлять таких пациентов, с тем чтобы можно было составить долгосрочные планы не только реабилитации в клинике, но и реадаптации вне ее стен. Поддерживающая лекарственная терапия, разумеется, играет важную роль, но основной акцент делается на программу реабилитации, приспособленную к потребностям каждого отдельного больного. Можно ожидать, что больные с меньшим дефектом будут жить более или менее самостоятельно. Остальных же, вероятно, потребуется поселить в специализированном интернате и там же предоставить соответствующую работу. Основными условиями являются план ведения больного, сконцентрированный на одном-двух аспектах поведенческих нарушений, присутствующих в настоящее время, и последовательный подход персонала к его реализации. Несмотря на то, что сейчас придается особое значение лечению вне стен медицинских учреждений, ранняя реабилитация в больнице обладает значительными преимуществами, так как она обеспечивает большую последовательность в подходе к больному на протяжении всего дня. Пребывание в отделении, предназначенном главным образом для лечения больных с острой формой заболевания, часто слишком раздражает хронических шизофреников, нуждающихся в реабилитации. Следовательно, было бы рационально выделить вне такого отделения особую зону специально для реабилитации. Лечение может основываться либо на принципах терапевтической общины, либо на принципах поведенческой терапии. Оба подхода дают похожие результаты и совместимы друг с другом (НаД 1983).

Большинство больных с дефектом способны жить вне больницы, хотя и на особом положении, поскольку они нуждаются в определенном содействии и поддержке. Меньшей части требуется длительное пребывание в больнице и соответствующий уход. Состав и структура социальных служб для таких больных описаны в гл. 19. Успех зависит не столько от материального обеспечения, сколько от наличия персонала, обладающего хорошей подготовкой, терпимым отношением к больным и способного получать удовлетворение от работы, которая лишь очень нескоро приносит довольно скромные плоды.

Если у больного наблюдаются хронические нарушения поведения, следует уделить особое внимание проблемам, возникающим в его семье. Родственникам можно помочь, порекомендовав им вступить в добровольную группу, объединяющую родственников лиц с психическими заболеваниями, где они смогут познакомиться с теми, у кого уже есть опыт преодоления подобных проблем. Членам семьи пациента необходимо знать, что если проблемы слишком осложнятся, им в любой момент будет оказана профессиональная помощь. Им нужно посоветовать, как лучше реагировать на ненормальное поведение, разъяснить, чего можно ожидать от больного. Чаще всего особенно полезные советы могут дать медицинские сестры, обслуживающие больных на дому, так как они, как правило, обладают большим опытом лечения больных хронической шизофренией и в больнице, и вне ее стен. Социальные работники также играют свою роль в консультационной работе и оказании помощи родственникам.

Опасный больной

При шизофрении широко распространены гиперактивность и нарушения поведения. Несмотря на то, что непрофессионалов это часто пугает, серьезные проявления физического насилия по отношению к другим лицам, и тем более убийство, случаются редко. Чаще встречается членовредительство и приблизительно один из десяти больных шизофренией погибает в результате самоубийства. Такое саморазрушающее поведение часто связано с бредом воздействия, преследования или со слуховыми галлюцинациями (см. с.202).

В общем ведение потенциально опасных больных такое же, как и любых других больных шизофренией, хотя в этом случае чаще приходится прибегать к принудительным мерам. Хотя лекарственная терапия бывает необходима для того, чтобы немедленно взять под контроль нарушенное поведение, не следует забывать, что можно многого достичь, просто обеспечив больному спокойную, умиротворяющую обстановку, при которой исключаются любые раздражители. Особое отделение с адекватным количеством опытного персонала — гораздо лучше, чем применение больших доз сильнодействующих лекарств.

Угрозы физического насилия следует воспринимать всерьез, особенно если в анамнезе отражены проявления такого поведения в прошлом, независимо от того, был ли этот человек тогда болен. Опасность обычно исчезает, когда острые симптомы становятся контролируемыми, но некоторые больные постоянно высказывают угрозы, хотя такие случаи редки. Ведение больных, совершающих опасные для окружающих акты насилия.

Дополнительная литература

Bleuler, Е. (1911). (English edition 1950). Dementia praecox or the group of schizophrenias. International University Press, New York.

Cutting, J. (1985). The psychology of schizophrenia. Churchill Livingstone, Edinburgh. Hamilton, M. (1984). Fish’s schizophrenia. Wright, Bristol. Kraepelin, E. (1986). Dementia praecox (pp.426-441 of the 5th edn of Psychiatrie. Barlta, Leipzig). Translated in: The clinical roots of schizophrenia concept (ed. J. Cutting and M. Shepherd). Cambridge University Press, Cambridge. Kraepelin, E. (1919). Dementia praecox and paraphrenia. Churchill Livingstone, Edinburgh. Wing, J. K. and Brown, G. W.’ (1970). Institutionalism and schizophrenia. Cambridge University Press, Cambridge.