Делирий

Опубликовано: 07 июня 2011 в 04:00

Делирий характеризуется нарушением сознания. Соматические заболевания нередко сопровождаются этим состоянием: в общих терапевтических или хирургических отделениях оно отмечается примерно у 5-15% пациентов, а в хирургических реанимационных палатах —у 20-30% (Lipowski 1980а). Как правило, подобные явления быстро проходят, и хотя они встречаются достаточно часто, лишь очень немногих больных осматривают психиатры.

История вопроса

В прошлом термин «делирий» употреблялся в двух значениях. До начала XIX века под ним обычно понималось расстройство мышления; позднее его стали применять для обозначения органического мозгового расстройства, при котором наблюдаются нарушение сознания и связанные с этим симптомы (см.: Berrios 1981b — обзор). В 1909 году Карл Бонхоффер (Bonhoeffer), берлинский профессор психиатрии, определил делирий как стереотипное проявление острого мозгового нарушения. Он говорил о нескольких различных «экзогенных реакциях», или особых синдромах, вызванных действием соответствующих веществ либо экстрацеребральными заболеваниями. Предложенные им реакции включали делирий, галлюциноз, эпилептическое возбуждение, сумеречное состояние и аменцию (которая в схеме Бонхоффера означала синдром спутанного сознания). Еще в начале XX века от последних трех синдромов отказались; два первых остались, однако сейчас указанные термины относят к состояниям, возникающим вследствие и церебральных, и экстрацеребральных расстройств. (См.: Cooper 1986.)

Хотя термин «делирий» Употреблялся прежде в различных значениях, в DSM-IIIR и МКБ-10 он используется как синоним острого органического синдрома. Термин «состояние спутанности» Также применяют для описания острых органических психопатологических синдромов, однако его нельзя признать удовлетворительным, поскольку подобное определение скорее относится к беспорядочному мышлению. Последнее представляет собой важный симптом острых органических расстройств, но встречается не только при этих заболеваниях. Представляется нецелесообразным фиксировать в наименовании синдрома малоспецифичный симптом.

Таблица 11.1. Классификация органических психических расстройств DSM-IIIR

Деменции, возникающие в сенильном и пресенильном периоде

Первичная дегенеративная деменция типа Альцгеймера с началом в сенильном периоде

Первичная дегенеративная деменция типа Альцгеймера с началом в пресенильном периоде Мультиинфарктная деменция Сенильная деменция, неуточненная Пресенипьная деменция, неуточненная

Органические расстройства, связанные с соматическими заболеваниями или состояниями, кодируемыми на оси III, или расстройства с невыясненной этиологией Делирий Деменция Амнестическое расстройство Органическое бредовое расстройство Органический галлюциноз Органическое расстройство настроения Органическое тревожное расстройство Органическое расстройство личности Органический психопатологический синдром, неуточненный

МКБ-10

Органические, включая симптоматические, психические расстройства

Деменция при болезни Альцгеймера с началом в сенильном периоде

Деменция при болезни Альцгеймера с началом в пресенильном периоде Деменция при сосудистом заболевании мозга Сосудистая деменция с острым началом Мультиинфарктная (преимущественно корковая) сосудистая деменция Субкортикальная сосудистая деменция Деменция при болезнях, классифицированных в других разделах При болезни Пика При болезни Крейцфельдта — Якоба При болезни Гентингтона При болезни Паркинсона При заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) При других заболеваниях Неалкогольный делирий Органический неалкогольный амнестический синдром Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство Органический галлюциноз Органические аффективные расстройства Органическое тревожное расстройство Органические диссоциативные расстройства Органические эмоционально-лабильные (астенические) расстройства Органическое расстройство личности Постэнцефалитический синдром Посткоммоционный синдром Другие органические расстройства

Клинические проявления

Наиболее важным, хотя и не всегда самым очевидным, клиническим проявлением делирия является нарушение сознания. Степень его во многих случаях изменяется в течение дня и обычно достигает максимума ночью. Распознается это нарушение по таким признакам, как замедленность реакций, затруднение концентрации внимания, неуверенность пациента при ответе на вопрос о времени суток. Lishman (1987), обобщив имеющиеся данные, выделил следующие основные признаки: «легкие нарушения мышления, внимания, восприятия и запоминания; иными словами, речь идет о слабовыраженном глобальном нарушении когнитивных процессов в сочетании с ограниченным осознанием окружающего». Иногда бывает трудно определить, нарушено ли сознание. Однако тот факт, что по выздоровлении больной не может припомнить событий, происходивших в период, когда сознание было нарушено, нередко позволяет поставить ретроспективный диагноз в случаях, которые прежде представлялись сомнительными. Кроме нарушения сознания, другие симптомы варьируют в широких пределах у различных больных, а также у одного и того же больного в разное время. На клинические проявления часто оказывают влияние особенности личности; например, возникновение идей преследования более вероятно у того, кому всегда были присущи подозрительность и обидчивость. Lipowski (1980b) выделил два симптомокомплекса: при первом больной беспокоен, у него выявляется гиперреакция на раздражители и наблюдаются психотические симптомы; при втором пациент выглядит заторможенным, апатичным, у него отмечается минимум психотических симптомов.

Поведение больного, как вытекает из разграничения, предложенного Lipowski, может характеризоваться гиперактивностью, раздражительностью и шумливостью или же, напротив, пассивностью, медлительностью, неразговорчивостью, в речи нередко отмечаются персеверации. И для того, и для другого случая типичны повторяющиеся бесцельные движения.

Мышление замедленное и спутанное, но при этом нередко богатое по содержанию. Обычны идеи отношения и бред (часто персекуторный), однако они, как правило, несложные и скоропреходящие.

Зрительное восприятие может быть искажено. Иллюзии, неправильная интерпретация увиденного и зрительные галлюцинации (все это порой имеет фантастическое содержание) — весьма распространенные явления при описываемом состоянии. Встречаются также осязательные и слуховые галлюцинации. Обычны изменения Настроения, Которые могут проявляться, например, тревогой, депрессией или эмоциональной лабильностью. Одни больные выглядят испуганными и возбужденными, другие — растерянными. У некоторых могут присутствовать такие переживания, как деперсонализация и дереализация. Неотъемлемой и важной чертой делирия является Дезориентация Во времени, пространстве и окружающей обстановке. Нарушения Памяти Затрагивают процессы запоминания, сохранения и воспроизведения информации; способность к усвоению новой информации резко ослаблена. Как уже упоминалось, после выздоровления обычно наблюдается амнезия на большую часть периода болезненного состояния. Осознание своего психического состояния Нарушено. (См.: Cutting 1987—описание клинических признаков делирия.)

Причины возникновения

Основные причины делирия указаны в табл. 11.2. Это состояние наступает преимущественно в связи со старением, тревогой, недостаточной или чрезмерной сенсорной стимуляцией, наркотической зависимостью, а также с любым поражением мозга. Wolff и Curran (1935) продемонстрировали, что на клиническую картину, как отмечалось ранее, влияют прошлый опыт больного и особенности его личности. Тяжесть клинического состояния, как показали Engel и Romano (1959), связана со степенью нарушения мозговых функций, что отражают аномальные ритмы на электроэнцефалограмме (ЭЭГ).

Таблица 11.2. Некоторые причины делирия 1. Лекарственная интоксикация например, вследствие приема антихолинергических веществ, анксиолитиков со снотворным эффектом, антиконвульсантов, дигиталиса, опиатов, L-ДОФА, а также при воздействии некоторых промышленных ядов

2. Абстиненция у лиц с алкогольной, лекарственной или наркотической зависимостью например, при отмене анксиолитиков 3. Нарушения обмена веществ: уремия, печеночная, дыхательная или сердечная недостаточность, нарушения электролитного баланса 4. Эндокринные причины: гипогликемия 5. Системные инфекции например, экзантема, септицемия, воспаление легких 6. Внутричерепные инфекции: энцефалит, менингит 7. Другие внутричерепные причины: новообразования, повышенное внутричерепное давление 8. Черепно-мозговые травмы

9. Недостаточность питания и витаминов дефицит тиамина, никотиновой кислоты, витамина B12 10. Эпилепсия: эпилептический статус, послеприпадочные состояния