Подтипы шизофрении

Опубликовано: 11 Июнь 2011 в 07:36

Попытки выделить подгруппы в рамках шизофрении предпринимались неоднократно, причем результаты в связи с разнообразием ее симптомов и течения оказались также достаточно несхожими. В данном разделе будут рассмотрены только традиционные типы, а именно гебефренная, кататоническая, параноидная и простая шизофрения.

Больные, страдающие Гебефренной шизофренией, Часто кажутся дурашливыми и инфантильными в своем поведении. Ярко выражены аффективные симптомы и расстройство мышления. Нередко присутствует бред, причем малосистематизированный; часто встречаются и галлюцинации, также несложные.

При Кататонической шизофрении Наблюдаются характерные двигательные симптомы, описанные на с. 201, и изменения активности, колеблющейся от возбуждения до ступора. Галлюцинации, бред и аффективные симптомы бывают, но обычно менее явно выражены.

При Параноидной шизофрении В клинической картине преобладает систематизированный параноидный бред. Процессы мышления и настроение относительно не затронуты, и больной может казаться нормальным до тех пор, пока не раскрываются его патологические убеждения.

Простая шизофрения характеризуется постепенным развитием неадекватного поведения и социальной отгороженности, а также неуклонным снижением работоспособности. Ввиду отсутствия четких шизофренических (продуктивных. — Ред.) симптомов простую шизофрению трудно достоверно идентифицировать.

Обоснованность выделения рассмотренных «подтипов» — за исключением, возможно, параноидной шизофрении — сомнительна. Нередко у больного некоторое время наблюдаются симптомы одного из этих типов, а затем —другого.

Таблица 9.4. Классификация шизофрении и шизофреноподобных расстройств в МКБ-10 и в DSMIIIR*

МКБ-10

Шизофрения

  • Параноидная
  • Гебефренная
  • Кататоническая
  • Недифференцированная
  • Резидуальная
  • Простая шизофрения
  • Постшизофреническая депрессия
  • Другие формы шизофрении Шизофрения, неуточненная

Шизотипическое расстройство

Хронические бредовые расстройства

Бредовое расстройство

Другие хронические бредовые расстройства Хроническое бредовое расстройство, неуточненное

Острые и транзиторные психотические расстройства

Индуцированное бредовое расстройство Шизоаффективные расстройства

Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип

Шизоаффективный психоз, депрессивный тип Шизоаффективное расстройство, смешанный тип Другие шизоаффективные расстройства Шизоаффективное расстройство, неуточненное

Другие неорганические психотические расстройства

Неуточненный неорганический психоз

DSMIIIR

Шизофрения

  • Параноидная
  • Дезорганизованная
  • Кататоническая
  • Недифференцированная
  • Резидуальная

Бредовое (параноидное) расстройство

  • Кратковременный реактивный психоз
  • Шизофреноформное расстройство
  • Индуцированное психотическое расстройство
  • Шизоаффективное расстройство
  • Психотическое расстройство, неуточненное

** В МКБ-10 даны типы течения шизофрении, подробнее представлены острые и транзиторные психотические расстройства. — Ред.

Таблица 9.5. Критерии шизофрении в DSMIIIR

A. Наличие характерных психотических симптомов активной фазы — либо (1), (2), либо (3) — в течение по крайней мере одной недели (или менее, если симптоматика быстро улучшается под воздействием эффективного лечения):

(1) два из следующих:

(а) бред;

(б) выраженные галлюцинации (на протяжении дня в течение нескольких суток или по нескольку раз в неделю на протяжении нескольких недель, причем каждое галлюцинаторное переживание не ограничивается несколькими краткими мгновениями);

(в) бессвязность (речи) или выраженное разрыхление ассоциаций;

(г) кататонические симптомы;

(д) уплощенная или чрезвычайно неадекватная эмоциональная реакция;

(2) причудливый бред (т. е. бред, включающий в себя явления, рассматриваемые другими представителями субкультуры, к которой принадлежит данный индивидуум, как абсолютно невероятные, например открытость мыслей или контроль со стороны умершего человека);

(3) выраженные галлюцинации (соответствующие определению, представленному в пункте 16) в форме «голоса», содержание высказываний которого не имеет явной связи с депрессией или манией, либо «голоса», постоянно комментирующего поведение или мысли индивидуума, либо в форме двух или более «голосов», беседующих между собой.

Б. В период протекания расстройства наблюдается заметное ухудшение (по сравнению с наиболее высоким уровнем, достигнутым до его возникновения) функционирования в таких сферах, как работа, социальные отношения, уход за собой (или, если расстройство начинается в детском либо пубертатном возрасте, это проявляется в неспособности достичь ожидаемого уровня социального развития).

B. Если во время активной фазы расстройства (симптомы группы А) присутствует большой депрессивный или маниакальный синдром, то его продолжительность должна быть значительно меньше, чем длительность существования психического нарушения.

Г. Признаки расстройства должны непрерывно проявляться на протяжении по крайней мере шести месяцев. Шестимесячный период должен включать в себя активную фазу (длительностью не менее одной недели), во время которой наблюдались психотические симптомы, характерные для шизофрении (симптомы группы А), с продромальной или резидуальной фазой (определение дано ниже) либо без них.

Продромальная фаза — предшествующий активной фазе расстройства период явного ухудшения функционирования, которое не может быть обусловлено ни нарушениями настроения, ни расстройством, вызванным злоупотреблением психоактивными веществами, при наличии по крайней мере двух симптомов из перечня (в оригинале DSMIIIR далее помещен список симптомов, который здесь не воспроизводится).

Резидуальная фаза — следующий за активной фазой расстройства период, характеризуемый устойчивым присутствием по крайней мере двух симптомов из вышеупомянутого перечня и не обусловленный нарушениями настроения или расстройством, возникающим вследствие злоупотребления психоактивными веществами. Д. Наблюдаемые нарушения не являются следствием какого-либо органического психического расстройства. Е. Если в анамнезе есть сведения об аутистическом расстройстве, дополнительный диагноз шизофрении ставится только при наличии также выраженных галлюцинаций или бреда.

Таблица 9.6. Симптоматические критерии шизофрении в МКБ-10

а) «эхо мыслей», идеи вкладывания или отнятия мыслей, их передачи (открытости);

б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям всего тела или конечностей либо к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

в) галлюцинаторные «голоса», которые ведут текущий комментарий поведения больного или обсуждают его между собой; другие типы галлюцинаторных «голосов», исходящих из какой-либо части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);

д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;

е) прерывание мыслительных процессов или «вмешивающиеся мысли», которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы;

ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

з) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией;

и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие как минимум одного отчетливого симптома (или двух менее отчетливых симптомов), принадлежащего к группе а-г, или двух симптомов из группы д-и, которые должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью один месяц или более.

Существуют некоторые генетические данные, свидетельствующие в пользу выделения случаев с параноидной картиной (см.: Kendler, Davis 1981), но их недостаточно, чтобы рекомендовать такую практику к использованию в повседневной клинической работе. Кататонические симптомы в настоящее время встречаются намного реже, чем 50 лет назад, — вероятно, благодаря улучшениям в социальной среде, в которой осуществляется лечение. Возможны и другие объяснения; например, в более ранние серии наблюдений могли входить органические синдромы (см.: Mahendra 1981). Четыре вышеописанных подтипа невозможно четко дифференцировать в клинической практике; при Международном предварительном исследовании шизофрении (World Health Organization 1973) не было получено данных, свидетельствующих в их поддержку.