В современной психодинамике центральной является идея конфликта, вызванного неприятием тех или иных сторон собственной личности. Само выражение динамика было заимствовано Фрейдом из физики 19-го века для передачи представления о конфликте двух сил, результирующей которых является третья сила, направленная в другую сторону.

Поскольку студенты-медики изучают лишь анатомию и физиологию (или их отдельные части – гистологию и биохимию), довольно часто врач пытается понять жалобы пациента как симптомы анатомических или физиологических нарушений и, соответственно, найти медикаментозный путь лечения. Общепризнанно, что около трети больных страдают прежде всего от проблем эмоционального характера, которые таким путем излечить невозможно. Именно в этом и кроется причина отчаяния, в которое приходят от бесплодных попыток такого лечения и врачи, и пациенты.

Часто жалобы пациента могут не являться симптомами конкретного заболевания, вызванного внешними причинами, а указывать на внутренний конфликт, то появится возможность во всеоружии разобраться в странных жалобах некоторых пациентов. Открытие в прошлом веке микроорганизмов позволило сильно продвинуться вперед в понимании природы заболеваний, но в то же время привело к концентрации внимания на внешних причинах. Это вполне отвечает потребности человека находить виноватых вовне.

Значение внутреннего конфликта в человеческих несчастьях имеет важное значение не только для психиатрии, но и для всей медицины. Если ребенок жалуется на боли в животе, это означает или какую-то реальную болезнь, например, аппендицит, или нежелание по какой-то причине идти в школу, не называемое из-за боязни вызвать отрицательную реакцию у взрослых. Женщина, жалующаяся на болезненность интимной близости, страдает от каких-то соматических расстройств (например, от эрозии шейки матки) или просто не хочет этой интимной близости, но по каким-то причинам не считает возможным сказать об этом прямо. Проблема может быть сокрыта не в состоянии организма, а во взаимоотношениях. Уровень, на котором возникает конфликт, может оказаться сравнительно осознанным или глубоко бессознательным.

Представление о конфликте не является чем-то выдуманным людьми. Этологи признают пользу этих представлений для объяснения поведения животных. Птица, охраняя границы своих владений, может очень агрессивно налететь на другую, находясь на самом краю своей территории, но потом испугаться, отступить, снова изобразить нападение, что явится ярким примером внутреннего конфликта. Другая форма реакции птицы: отлететь на некоторое расстояние и начать яростно долбить клювом землю, давая выход своей ярости. Такое поведение, называемое этологами перенаправлением, психоаналитики обозначают термином смещение.

Какие аспекты собственной личности вызывают конфликты?

Наиболее распространенное искажение взглядов Фрейда сводит конфликты к сфере секса, из чего охотно делают вывод, что психоанализ не имеет универсального характера, он лишь отражает специфику буржуазной Вены 1880-х годов. Фрейд действительно обнаружил, что истинная причина истерии у многих пациенток кроется в конфликте сексуального характера. С тех пор выяснилось огромное значение конфликтов, возникающих в других областях, например, агрессивные чувства могут быть направлены против самого себя (состояние депрессии и попытки совершения самоубийства) или замещены психосоматическими симптомами (такими, как мигрень или гипертония).

Депрессия, скорбь, вызванная тяжелой утратой, и другие потери, существенные для самооценки личности, могут не осознаваться человеком и находить выход в физических симптомах. Часто это проявляется в обострении жалоб именно в годовщину понесенной утраты , причем подобная связь может и не осознаваться самим пациентом
.
Не следует думать, что все формы психических расстройств можно объяснить результатом внутреннего конфликта. Существует генетическая предрасположенность к функциональным психозам, таким как шизофрения или маниакально-депрессивный психоз. Существуют также довольно редкие формы органических психозов, вызванных дисфункцией мозга, например, опухолью мозга или дефицитом витаминов. В условиях проявления пограничных психозов и глубинных личностных расстройств речь идет о вреде, нанесенном личности окружающими внешними условиями и укоренившимися капризами и причудами, то есть о том, что неподконтрольно самому человеку. Все это подрывает силы личности и ее способность сдерживать примитивные реакции и импульсы и управлять ими. Сегодня известны многие виды травм, в том числе и раннее отлучение от груди, утраты, насилие над детьми. Травмы, полученные в раннем возрасте, влияют, как было показано при изучении чудом выживших жертв Холокоста и подобных ему катастроф, на все дальнейшее развитие и на появление новых травм впоследствии.

Понятие конфликта еще более важно в описании невротических расстройств, когда речь идет о внутреннем саморазрушении личности путем подавления и прочих форм защиты. Невротические конфликты в основном возникают в области личностных взаимоотношений в период формирования личности, когда конфликт загоняется внутрь, а позднее он определяет характер отношений с окружающими. Однако результат конфликта здесь сильно зависит от того, что происходит в настоящее время в сфере отношений с ближайшим окружением, как будет подробно показано в главах о семейной терапии и терапии супружеских пар.

Бессознательные процессы

Те аспекты нашего внутреннего Я, которые противоречат нашим осознанным ценностям, могут отрицаться, подавляться, отчуждаться, или вытесняться в область бессознательного. Предпочтительно говорить о различных уровнях осознанности и использовать термин бессознательное как прилагательное, а не как существительное.

Нечто может быть неосознанным просто потому, что мы не имеем представления об этом в определенный момент или потому, что легче жить, подавляя неприятные ощущения и болезненные воспоминания, хотя нам легко можно напомнить о них. Эти уровни Фрейд называл предсознательными. С другой стороны, какие-то представления могут быть бессознательными, потому что их активно подавляют, так как думать о них непереносимо. Это воспоминания, фантазии, мысли и чувства, противоречащие нашим представлениям о себе и о том, что допустимо. Мысли, которые могут вызвать слишком сильное беспокойство, ощущение вины и боли, если отдавать себе в них отчет. Этот уровень Фрейд назвал динамическим бессознательным. Подавление может иногда ослабеть, в результате чего неосознанное выходит наружу, хотя, как правило, и в измененном виде благодаря защитным механизмам. Например, во сне в виде сновидения, во время стресса в виде симптомов или под влиянием наркотиков или алкоголя в виде проявления кажущихся чуждыми импульсов.

Представление о различных психических уровнях создано параллельно с неврологическими уровнями, когда центры более высокого уровня управляют более примитивными центрами, проявляющими себя в условиях ослабления контроля. Крылатое выражение «мне это и не снилось» подразумевает несколько смысловых пластов: во-первых, существует то, о чем видишь сны, но не сделаешь этого наяву, во-вторых, на более глубоком уровне, есть нечто, что мы не позволим себе видеть даже во сне.

По мере того, как в средневековой Европе падал авторитет идеи Бога, происходил соответствующий рост стремления людей к самопознанию, ставший особенно интенсивным на рубеже 17-го века. Слово «сознательное» появилось в европейских языках в 17-м веке. Дуализм Декарта, отделяющий разум от тела и мысль от чувства, свидетельствовал о тесной связи этого движения со следующим утверждением: умственные процессы ограничены сферой осознанного. Упор на рациональное мышление был одной из сил, приведших к эпохе Просвещения в 18-м веке и ко многим достижениям в области распространения образования и политических свобод. Учение Фрейда о бессознательном лишь временно потеряло популярность из-за того, что изначально было сосредоточено только на сексуальности. Возможно, эта идея внедрилась в наше мышление настолько, что не осталось и места для спора. Доказательства истинности понятия о бессознательной психической деятельности можно почерпнуть из следующих источников.

Сновидения

Фрейд всегда считал сны «столбовой дорогой к бессознательному. Он провел разграничение между зачастую кажущимся абсурдным внешним содержанием сна и латентным содержанием, упрятанным цензурой под внешнюю оболочку, однако эту цензуру можно обойти путем применения свободных ассоциаций. Сны являются переодетыми формами реализации подавляемых желаний. Эта функция реализации желаний во сне является банальной очевидностью. Детям снятся праздники, взрослым – запретные удовольствия или те люди и места, с которыми связаны влекущие воспоминания, к чему хотелось бы вернуться вновь. Сны могут быть попыткой справиться с неприятными ситуациями или решить какие-то проблемы.

Художественное и научное творчество

Многие писатели, художники и композиторы, описывая процесс творчества, говорят о том, что их охватывает некая внутренняя сила, не вполне подвластная осознанному контролю. Часто творческий процесс происходит во сне. Кекуле, исследуя проблему структуры бензола, увидел во сне змею, пожирающую свой хвост, что тут же натолкнуло его на мысль о кольцевой структуре молекулы бензола. Драматург Юджин О`Нил утверждал, что во сне ему приснились несколько законченных сцен и даже две пьесы целиком.

Истерические симптомы

После поездки в Париж Фрейд развил теорию, согласно которой истерические состояния – паралич, анестезия, атаксия, могут быть вызваны представлением пациента, в котором он не отдает себе отчета. Подобное состояние может возникнуть в результате воздействия извне (гипноз) или изнутри (самовнушение). Эти истерические симптомы, по предположению Фрейда, строятся, как и сны, в виде компромисса между требованиями подавленных импульсов и сопротивлением цензуры, осуществляемой собственным Я.

Одна молодая женщина обратилась в больницу с жалобами на левую руку. Оказалось, что она только что прошла курс психотерапии в группе, где ее очень раздражал мужчина-психотерапевт, сидевший слева от нее, но она не решилась сказать об этом прямо. Жалобы на руку возникли как компромисс между желанием ударить его и страхом, удерживающим от этого поступка, хотя она и нашла в себе мужество рассказать обо всем врачу. Для того чтобы полностью понять, что произошло с пациенткой, необходимо знать ее историю. Женщина рассердилась на терапевта за его намерение бросить группу. В детстве она сама была брошена, и ее взяли на воспитание пожилые супруги, не допускавшие плохого поведения и грозившие отказаться от девочки, если она не будет хорошо себя вести.

Постгипнотические явления

Человека можно загипнотизировать и дать ему установку полностью забыть то, что внушит ему гипнотизер, но после некоторого временного промежутка по щелчку пальцами, который произведет гипнотизер, человек пересечь комнату и открыть окно. Выведенный из гипноза человек по сигналу открывает окно. Если его спросить, зачем он это сделал, тот слегка смутится и ответит, что в комнате слишком жарко. Этот пример показывает, как неосознанное представление (внушенное под гипнозом) порождает сложную последовательность действий и, более того, рациональные объяснения этих действий в ответ на вопрос о причинах.

Ошибочные действия

Если мы допускаем оговорку или забываем о чем-либо, это можно рассматривать как небольшой сбой деятельности мозга, но чаще всего, и это первым предположил Фрейд в «Психопаталогии обыденной жизни», оказывается, что существует эмоциональная мотивация происшедшего. Например, мы забываем о назначенной встрече или имя того, кто вызывает наше раздражение, но это происходит ненамеренно, помимо нашего сознания.

Подпороговое восприятие, выборочное внимание и перцептивная защита

Звуковые и световые раздражители, возникающие ниже определенного порога, вызывают психофизиологические реакции, не отмечаемые сознанием. Около 30 лет назад в США поднялась ужасная шумиха по поводу использования подпороговой рекламы: сообщение «Ешьте кукурузные хлопья» мелькало на киноэкране лишь доли секунды, такой экспозиции было недостаточно, чтобы зрители могли осознанно воспринять это сообщение, но хватало для резкого роста продажи кукурузных хлопьев. Масса экспериментальных результатов свидетельствует о том, что порог восприятия зависит от мотивации, например, мы видим то, что хотим увидеть, но слепы к тому, чего не желаем. Кажется, что существует некий механизм фильтрации, функционирующий на подпороговом, неосознанном уровне, что очень напоминает предположения Фрейда о механизме цензуры сна.

Иногда новички, начинающие усваивать образ психодинамического мышления, задаются вопросом, как это отдаленные события остаются неосознанными и подолгу пребывают в спячке, пока (к добру или ко злу) не вызовут какие-нибудь реакции, подобно подземным потокам, внезапно прорвавшимся на поверхность.

Тревога и психические страдания

Некоторые черты собственной личности или какие-то факты из пережитого нами неприемлемы для нашего сознания потому, что вызывают беспокойство и психические страдания. Понятие психических страданий может показаться на первый взгляд странным тем, кто привык считать страдания физическими. Они считают, что боль может быть реальной (физической) или выдуманной (психологической). Однако всякая боль и страдание – явления, в высшей степени относящиеся к психическому опыту, будь это боль соматическая или психологическая. Более того, физическая боль зависит от настроения и состояния на данный момент – в пылу битвы жестокие раны могут остаться незамеченными. Мы говорим о том, что травмы наносятся как телесные, так и душевные. Все эти выражения подчеркивают, как физическая боль отражает отношения между психической и соматической болью.

Короткое время человек способен выносить значительное беспокойство, например, в экстремальных обстоятельствах, или значительные психические страдания и депрессию. Но с этим эмоциональным дискомфортом можно бороться, используя ряд защитных механизмов. Если стресс слишком сильный, защитный механизм с ним может не справиться. Тогда наступает состояние декомпенсации и начинается психическая или соматическая болезнь.

Состояние тревоги, разумеется, далеко не всегда неестественно для человека. Тревога связана с возбуждением, являющимся нормальной реакцией на угрожающую ситуацию, и готовит человека к схватке или бегству. В древние времена это чувство имело первоначальную ценность с точки зрения выживания. И сейчас человек испытывает тревогу в ситуациях, связанных с конкуренцией и соревнованиями, что способствует подъему творческих сил индивидуума и вдохновлению его на оптимальную деятельность. Если тревога избыточна или непропорциональна, ее можно считать неадаптивной и неестественной. Беспокойство, возникающее при необходимости выступать публично, может быть раздражающим из-за невозможности разрядить это волнение.

Проблема тревоги и ее преодоления является центральной в большинстве описаний природы неврозов. Фрейд по-разному формулировал природу тревоги в ранних и поздних работах. Первоначально он считал, что тревога порождается защитными механизмами, позднее утверждал, что защитные механизмы возбуждаются в результате возникновения тревоги.
В ранней модели существовал более физиологический подход: предполагалось, что тревога является выражением неразряженной сексуальной энергии, или либидо. Классическим примером такого утверждения является прерывание полового акта, порождающее симптомы тревоги из-за недостижения разрядки. Хотя сейчас от этой модели практически отказались, существуют ситуации, в которых она применима. Например, в опасной ситуации человек не испытывает тревоги до тех пор, пока он полностью поглощен спасением от нависшей опасности. Ощущение беспокойства возникает, когда все уже позади. Фрейд в дальнейшем пересмотрел свои представления о тревоге как неразряженном либидо и стал трактовать ее как ответ личности на угрозу внутренних сексуальных или агрессивных побуждений. Тем не менее, хотя от ранней модели тревоги в отношении сексуальных побуждений в основном отказались, идея актуальных неврозов как результата неразряженных агрессивных побуждений остается полезной для объяснения психосоматических расстройств.

Маленький ребенок, привязанный к матери, при разлуке с ней выражает свое отчаяние в трех различимых фазах: протест, отчаяние и отторжение. Фаза протеста является отражением проблемы тревоги по поводу разлуки, фаза отчаяния отражает горе и уныние, а фаза отторжения – защиту. Три типа реакции являются фазами одного процесса, и только рассматривая их таким образом, можно понять их истинное значение. Фрейд рассматривал эти три стадии реакции на разлуку в обратном порядке. Прежде всего он осознал значение защиты; несколько позже уныния и, наконец, подошел к пересмотру своих представлений о значении тревоги.

Первоначально Фрейд занимался проблемой тревоги и механизмов защиты от нее, наблюдая невротические состояния: истерию, навязчивые состояния и фобии. Только позднее он переключил свое внимание на депрессии, клиника которых представляется значительно большей проблемой: в психиатрии более половины пациентов страдают депрессией. Самым простым способом определить связь между тревогой и депрессией является утверждение, что в той же мере, в какой беспокойство представляет собой реакцию на угрозу потери, депрессия является следствием действительной потери.

Фрейд видит сходство между утратой и депрессией в проявлениях печали, отчаяния, потери интереса к внешнему миру, торможении деятельности. Другими словами, при меланхолии или депрессии утрата не обязательно является внешней, а, скорее, внутренней по свой природе, связанной с самооценкой личности. Депрессия, например, может возникнуть в результате неудачной попытки достичь некоторой желанной цели, жизненно важной для самооценки.

Иначе эту мысль можно выразить следующим образом: болезненные противоречия возникают между субъективным идеальным представлением о себе (я такой, каким хотел бы быть) и реальным Я (я такой, какой есть на самом деле). Эти противоречия могут вызвать физические страдания, вызывающие следующие реакции. Нормальная реакция – протест, когда драку предпочитают бегству, направляя свою агрессию против источника боли. Человек может пытаться справиться с болью путем адаптации, а зрелая сильная личность стойко переносить боль и перебарывать разочарование и ущерб, нанесенный самооценке. Существует еще несколько (правда, менее здоровых) способов реакции на непереносимые психические страдания. При невозможности восстановить желаемое состояние часто возникает состояние беспомощности, которое представляет собой фундаментальную психобиологическую реакцию, относящуюся к самым основным реакциям, таким, как тревога. Ее корни в первичном психофизиологическом состоянии, проявляющемся в беспомощности перед лицом любых физических и психических страданий.

Одной из реакций на состояние беспомощности является полная капитуляция и переход в физическую болезнь. Другая реакция состоит в превращении психической боли в психогенные телесные страдания. Третья представляет собой впадение в депрессию. С другой стороны, механизм защиты, состоящий, например, в отрицании потери, может оказаться достаточным для того, чтобы справиться с болью, по крайней мере, на время.

Механизмы защиты

Включение различных механизмов защиты является одним из способов подхода к тем аспектам собственной личности, которые, будучи осознанными, могут вызвать непереносимую тревогу и психические страдания.

Каждый из нас применяет защиту в определенных ситуациях. Вопрос в том, в какой мере и когда. Порой чересчур увлекшиеся психиатры высказываются в том смысле, что никогда и никакой защитой пользоваться не следует, обличая ее как некую современную форму греха. Противоположностью подобной точке зрения является неспровоцированная атака чьей-то защиты, что так же не оправдано, как и любая форма агрессии. Еще одной параллелью с религией стала в представлениях невротика вера в то, что грешить в мыслях так же дурно, как и на деле, поэтому нет выбора: либо полностью подавляй сексуальные влечения и влечение к убийству, либо повинуйся им и действуй в соответствии с этими побуждениями. Особенность зрелой личности заключается в способности признавать и терпимо относиться к подобным влечениям, не допуская их проявления вне приемлемых ситуаций.

Фрейд первым употребил термин защита, занимаясь изучением поведения больных истерией. Позднее именно эту форму защиты он назвал вытеснением и описал еще некоторые другие формы. Существует девять форм защитных механизмов:

  • регрессия,
  • вытеснение,
  • реактивное формирование,
  • отчуждение,
  • бездействие,
  • проекция,
  • интроекция,
  • обращение против себя,
  • обращение в противоположное.

Чуть позднее был добавлен и десятый нормальный механизм – сублимация, а также два дополнительных: идеализация и идентификация с агрессором). Другие ученые подчеркивали, что защита, проходящая в форме расщепления и проективной идентификации бывает и при нормальном и при болезненном развитии.

Вытеснение

Мы все в определенные моменты подавляем свои неприятные или неудобные внутренние побуждения, а то и полностью вытесняем нечто, не приемлемое нашим сознанием. Это совершенно естественно, если только не доводится до крайностей. До появления эффективной анестезии хирург с чувствительной душой должен был подавлять в себе реакцию на крики пациента, чтобы оказать ему необходимую помощь. В крайних случаях, когда, например, люди утверждают, что им неведом гнев или сексуальное возбуждение, они просто вытесняют в себе эти чувства самым беспощадным образом.

Отрицание

Мы можем отрицать или выбрасывать из памяти неприятные события внешней жизни, например, неудачную сделку или провал на экзамене. Существуют свидетельства, что до 40% овдовевших людей сохраняют иллюзию присутствия умершего супруга и 14% действительно верят, что видят и слышат умершего. Это является формой отрицания болезненной утраты, вполне нормальной в исключительных обстоятельствах. Ощущения фантомных болей в ампутированных конечностях также можно понимать как некоторую форму отрицания утраты. Интересно, что фантомные боли чаще возникают при неожиданных ампутациях (например, в результате несчастного случая), чем при ампутациях, которым предшествовала длительная болезнь, соответствующая психическая подготовка. Более резкой формой отрицания являются истерическое бегство или амнезия. Во время войны солдаты прибегали в истерическом состоянии с передовой, где у них на глазах снарядом накрыло всех их товарищей, и вынуждены были как-то отринуть от себя это нестерпимое воспоминание. В мирное время иногда объявляются пациенты, не помнящие своего имени, места, где они живут, и забывшие какие бы то ни было подробности прошлой жизни. Как правило, подобные явления – следствие совершения каких-то совершенно непереносимых для сознания поступков (например, нечаянное убийство жены во время бурной ссоры).

Проекция

Часто мы отчуждаем от себя неприемлемые чувства и даже приписываем их другим. Обвинение в собственных недостатках ближних, соседей, жителей другой местности, иноплеменников, иностранцев старо, как мир. Это естественная, хотя и трагическая, опасная человеческая черта. В крайних проявлениях она доходит до паранойи, когда собственные враждебные и сексуальные проявления объявляются чужими и даже направленными против самого индивидуума.

Иногда люди ведут себя таким образом, будто не только их чувства, но и важные аспекты их личности перенесены на других, например, мать, бессознательно перенося на своего ребенка ощущения собственной обездоленности в детском возрасте, портит его и мешает его независимому развитию. Но такое поведение помогает самой матери справиться с болью не реализованного ею в детстве стремления к близости и зависимости. Потребности самого ребенка не учитываются, мать видит в нем часть собственного Я, заставляя его играть эту навязанную роль.

В этом же аспекте можно рассматривать и расщепление, состоящее в полном разделении хорошего и плохого в себе и в других, что отражается в постоянном интересе детей к героям и злодеям, добрым феям и злобным ведьмам. Клинически явление расщепления можно наблюдать в разделении добрых и злых чувств, идеализации и презрении как по отношению к себе, так и по отношению к другим.

Реактивное образование

При сокрытии неприемлемых чувств можно впасть в противоположную крайность. Например, такова чрезмерная скованность, наблюдаемая при попытке скрыть искушение вести себя непринужденно. Чрезмерная чистоплотность может быть полезна. Но она может принимать нездоровые формы при неврозах, когда ежедневно соблюдается многочасовой ритуал омовения. Психодинамическое объяснение подобных невротических состояний представляет собой попытку скрыть враждебные чувства. Человек, тщательно проверяющий по три или по семь раз, закрыл ли он газ, мог бы прийти в ужас, поняв, что подавляет в себе неосознанное желание причинить вред окружающим. Вместо этого он объясняет свое поведение тем, что стремится экономить газ – пример рационального обоснования бессознательных процессов.

Рационализация

Еще одним примером рационального обоснования бессознательного служит случай постгипнотического поведения.

Конверсия и психосоматические реакции

Неприемлемые чувства часто превращаются в физические симптомы. Таковы, например, истерические конверсии и психосоматические расстройства. Не получившая выхода ярость может, например, привести к мигрени или к повышению давления. Очень опытная и привыкшая сдерживать себя сестра-сиделка не позволяла себе проявлять раздражение, закипавшее в ней при виде дурацких ошибок, допускаемых молоденькими коллегами, считая, что это принесет им вред. Каждый раз она сдерживала в себе ярость, что в тот же вечер приводило к жестоким приступам мигрени. Пройдя курс психотерапии, женщина научилась лучше справляться со своим раздражением и выражать его в адекватной форме. Однажды она с удивлением и радостью сообщила, что сумела в корректной форме указать на ошибку и вечером ей действительно удалось избежать приступа мигрени.

При истерических состояниях симптомы могут носить элементы символики, отражающей лежащую в их основе фантазию пациента, как в описанном ранее примере с якобы плохо действующей рукой, что было вызвано защитной реакцией на желание ударить своего психотерапевта. Сейчас реже трактуют психосоматические расстройства в таком символическом ключе, но подобные ситуации случаются, особенно если речь идет о людях с ограниченной фантазией, чьи чувства выражаются физически, чья речь конкретна и кто не привык говорить сверх необходимости. Для характеристики людей, не выражающих своих чувства словами, используется специальный термин алекситимичный. Это случается с пациентами, находящимися в посттравматическом состоянии, и с лицами, страдающими сексуальными извращениями, а также с пациентами с психосоматическими расстройствами.

Фобическое избегание

Все мы в большей или меньшей степени стремимся избегать ситуаций, вызывающих неприятные ощущения, зрелищ несчастного случая, необходимости выступать публично. Некоторые фобии – боязнь пауков или грозы – часто восходящие к раннему детству, легко объяснимы теми травмирующими случаями, которые некогда произошли с маленьким ребенком. Так называемая агорафобия (боязнь открытых пространств) тоже легко объяснима. Она обычно возникает в отрочестве и свидетельствует не столько о боязни открытого пространства, сколько о боязни столкновения с людьми в перенасыщенных народом местах. Это социальная фобия.

Замещение

Если мы не осмеливаемся выразить свои чувства непосредственно перед тем, кто их вызвал, то обычно переносим их на кого-либо. Классический: начальник изливает свой гнев на заместителя, тот – на следующего в иерархии, и так до самого низа, когда посыльный пинает в сердцах кошку. Подобное явление наблюдается и среди животных. Его называют перенаправлением. Частой формой замещения является направление нерастраченного гнева на себя, что ведет к саморазрушительному поведению и даже к мазохизму. Особенно это бывает заметно при состояниях депрессии и суицидных настроениях.

Регрессия

Абсолютно нормально и даже весьма желательно в выходной день отбросить свои обычные обязанности взрослого человека и вернуться (совершить регрессию) в детство, чтобы поплавать, поиграть. Перед лицом несчастий, с которыми мы не в силах справиться, например, это могут быть тяжелая болезнь, несчастный случай, мы часто ведем себя по-детски, отказываясь от принятия самостоятельных решений.

Сон может оказаться нормальной ежедневной регрессией, куда мы пытаемся ускользнуть от проблем, стоящих перед нами наяву. У ребенка, уже научившегося проситься и не мочащегося в постель, появление новорожденного братца или сестренки часто вызывает регресс, проявляющийся в том, что постель опять будет мокрой. У девочек-подростков, страдающих нервной анорексии на почве соблюдения нелепой диеты, это заболевание может оказаться проявлением регрессии, вызванной ужасом перед подавляемыми проявлениями подростковой сексуальности.

Деперсонализация и cпутанность сознания

Оба эти термина хорошо известны из общего курса психиатрии. Деперсонализацией называется состояние, при котором пациент считает себя неким нереальным существом, отделенным от своих собственных чувств и от всех окружающих как бы стеклянной стеной. Спутанность – это состояние потери ориентации во времени и пространстве, как правило, являющееся следствием соматической дисфункции мозга. Однако жалобы на спутанное состояние сознания не всегда порождены органическими причинами. Иногда смятение становится защитной пеленой, под которой пытается спрятаться человек, раздираемый непереносимым конфликтом между непримиримыми противоречиями чувств, например, любви и ненависти. Тот же механизм защиты может проявляться и при деперсонализации.

Сублимация

Состояние сублимации определяют как замещение инстинктивной цели в соответствии с более высокими социальными ценностями. Это наиболее развитый и зрелый механизм защиты, позволяющий частично выразить бессознательные побуждения в модифицированном, социально приемлемом и даже желательном виде. Например, жажда убийства может найти частичный выход в работе на скотобойне или в занятиях жесткими видами спорта. Побуждения отрываются от своих примитивных и очевидных корней и перенаправляются в иное русло, проявляясь как явления более высокого порядка.

Один весьма умный юноша 18 лет, происходивший из семьи, где не поощрялось проявление чувств, рос очень скрытным и неуверенным. Он был сильно закомплексован, избегал девушек, и даже в 16 лет чтение о биологических аспектах размножения шокировало его. С раннего детства юноша увлекался игрой в оловянных солдатиков и собрал огромную коллекцию. Эта коллекция и давала в сублимированной форме выход его потребности в соперничестве, в стремлении показать себя.

Кроме известных невротических проявлений, сублимация способствует обогащению как личности, так и общества. Фрейд рассматривал культуру как сублимацию глубоко запрятанных и темных потребностей и в то же время воплощение самых высоких порывов. Жизненно важные части личности могут быть выражены лишь в мечтах и фантазиях. Культура дает возможность косвенно выразить то, что иначе выразить просто невозможно. Одним из ярких примеров является карнавал. Культура дает выход жизни общества на всех уровнях – от примитивных инстинктов до самых высоких этических идеалов. Бессознательные стремления требуют своего выражения.

Мотивация

Всякая попытка понять истоки как здорового, так и болезненного человеческого поведения во всей их сложности рано или поздно непременно подходит к проблеме мотивации. Драматурги, романисты и поэты, исследуя область человеческих страстей – любви и ненависти, героизма и саморазрушения – задолго до ученых-специалистов пришли к решению этой проблемы.
Разумеется, существует несколько типов врожденного поведения – от примитивных рефлексов до сложных, сильно зависящих от обучения, например, поведение матери, ухаживающей за ребенком. Существуют физиологические потребности в воздухе, пище и воде, которые, будучи неудовлетворенными, порождают мощную мотивацию поведения. Но в современном западном обществе, как правило, не существует препятствий в удовлетворении этих основных потребностей. Большего внимания требуют области, порождающие конфликты.

Инстинкты определяются как врожденные биологически определенные побуждения к действию. Этот термин употребляется с 16 века и происходит от латинского обозначения импульса. В 19 веке понятие инстинкта получило особую окраску в свете развития физических наук и стало упрощенно выражать следующую идею: инстинктивное поведение животных так же примитивно, как и реактивное движение жидкости. Сегодня биологи предпочитают говорить о врожденных образцах возможного поведения, признавая их значительно большую сложность. Такие образцы или мотивационные системы требуют существования определенного внешнего запускающего механизма для того, чтобы активизироваться. Однако временами мы субъективно ощущаем, что собственные побуждения как бы возникают внутри нас помимо нашей воли.

Различные школы психодинамики по-разному определяют мотивационные побуждения и по-разному выделяют наиболее важные из них. Однако все они придают основное значение конфликту мотивационных побуждений, причем значительная часть школ уделяет наибольшее внимание сексуальным и агрессивным побуждениям. Другие важные побуждения связаны с пищей, привязанностями, родительским и социальным поведением.

Открытие Фрейдом большого значения инфантильной сексуальности отражено в его книге «Три эссе по теории сексуальности». До этой публикации с общепринятой точки зрения развитие нормальной гетеросексуальной ориентации считалось возникающим заново в период полового созревания. Фрейд отметил, что подобный взгляд игнорирует явления гомосексуальности, сексуальных извращений, детской мастурбации и сексуального любопытства. Он пришел к рассмотрению сексуальных побуждений как явлений, появляющихся с рождения и проходящих различные стадии по мере развития (оральную, анальную, фаллическую), в зависимости от того, какие эрогенные зоны доставляют удовольствие на той или иной стадии. Наиболее известны эдипова фаза, названная так по имени героя мифа Эдипа, по неведению убившего отца и женившегося на собственной матери, а затем ослепившего себя (символическая кастрация), узнав о своем страшном преступлении.

В последние годы Фрейд больше внимания стал уделять проявлениям человеческой агрессивности. Дискуссия о том, является ли агрессивность врожденным или благоприобретенным свойством в ответ на фрустрацию и обделенность, далека от завершения. Оба взгляда правомерны. Тему агрессии между представителями одного и того же биологического вида разрабатывали зоологи. Одним из примеров подобной агрессии является дележ территории. Другой пример – борьба самцов, способствующая отбору лучших особей для продолжения рода. Это явление особенно распространено среди животных, ведущих стадно-кочевой образ жизни, для которых особенно важно наличие сильных самцов, способных защитить стадо. У высших приматов агрессия проявляется при установлении статуса в иерархии. Социальной стабильности способствует такое положение, при котором каждый член группы знает свое место. Что касается значения строгой иерархии в человеческом обществе, то оно весьма неоднозначно. Являясь безусловно полезным явлением в армии, ведущей военные действия, или в оперирующей бригаде хирургов, иерархия может сковывать рост и инициативу личности там, где она не обусловлена очевидной необходимостью.

Принятый на этапе становления психоанализа взгляд на сексуальность как на стремление к получению удовольствия, присутствующее с самого рождения, оказался очень полезным для объяснения мотивации, хотя некоторые ученые и порицали его за чрезмерную концентрацию на индивидууме и его удовлетворенности. Теоретики объектных отношений провозгласили основной потребностью человека жажду установления отношений с другими людьми. В отличие от теории поиска удовлетворения, для каждого возраста, представленного разными этапами, они считали, что разные этапы в разных возрастах выражают другую потребность – различные способы установления взаимоотношений с людьми, начиная с матери. Этот способ соответствует разным стадиям развития растущего организма и начинается с кормления. Вместо младенца, ищущего удовлетворения в оральном импульсе, данная теория видит объяснение в паре – мать и ребенок,- находящей удовлетворение в установлении отношений, связанных с кормлением.

Исследовательское поведение и поведение привязанности образуют обратную зависимость по отношению друг к другу. Ребенок на пляже, увлекшись обследованием окрестности, все дальше удаляется от матери, а потом, испугавшись, бежит обратно. Он возвращается к ней, чтобы успокоиться, обрести уверенность, как бы подзарядить батарейки, а потом снова пускается в свои исследования. Такая база требуется нам на протяжении всей жизни: человек – животное социальное. Несомненно, что и человек испытывает естественную потребность в общении с себе подобными, когда он может найти и реализует себя. Остается спорным, относится ли подобное поведение к первичным социальным инстинктам. В более развитых обществах социальное поведение перерастает биологические потребности, отвечая удовлетворению психологических потребностей. Социальные связи создают структуру, в которой индивидуум борется за обретение собственной значимости через отношения с другими людьми. Первой социальной связью является структура «мать-дитя», потом – семья, потом – школа, работа, сексуальные партнеры, новая семья и более широкие общественные связи. Самоощущение человека и осознание им собственной ценности зависит от присутствия и его взаимодействия с другими людьми на протяжении всей жизни.

Неофрейдистами назвали школу американских психологов, заявивших о себе в 30-е годы – Фромма, Хорни, Салливана и Эриксона. Представители новой школы придавали особенно большое значение межличностному аспекту в противовес внутрипсихическому. Конфликты и срывы, наблюдающиеся в этих отношениях поддержки и самоопределения, приводят к отчаянию и болезням.

На каком бы определении мотивации ни пришлось остановиться, основным понятием психодинамики остается конфликт примитивных импульсов. Фрейд несколько раз пересматривал собственные теории инстинктов, но двойственные противоречивые идеи присутствовали в его трудах всегда. Сначала он видел конфликт в противоречии инстинкта самосохранения и инстинкта продолжения рода, позднее – между любовью к себе (нарциссизмом) и любовью к другим; наконец, Фрейд поэтично сформулировал конфликт между инстинктом жизни и инстинктом смерти.

 

Поделиться статьёй "Понятие психодинамических принципов в современной психиатрии"